trang Blog

vovantongTham gia: 14/02/2010
  • ĐẠI CƯƠNG XUẤT HUYẾT NÃO
    Đời Sống
    CameraNikon D3
    ISO3200
    Aperturef/8
    Exposure1/50th
    Focal Length200mm

    ĐẠI CƯƠNG XUẤT HUYẾT NÃO

                           Đại cương về xuất huyết não
    Xuất huyết trong não chiếm 15-35% các loại tai biến mạch máu não
    Xuất huyết trong não bao gồm
    Xuất huyết trong nhu mô não
    Xuất huyết màng não
    Máu tụ ngoài màng cứng
    Máu tụ dưới màng cứng
    Bệnh nhân xuất huyết não có bệnh cảnh lâm sàng giống như nhồi máu não nhưng nặng nề hơn
    Tỷ lệ tử vong của xuất huyết não cao hơn nhồi máu não
    Các triệu chứng thường gặp trong xuất huyết não:
    Dấu hiệu thần kinh định vị xuất hiện đột ngột
    Rối loạn tri giác
    Nhức đầu
    Nôn ói
    Triệu chứng lâm sàng xuất huyết não
    Triệu chứng thần kinh định vị của xuất huyết não thay đổi tùy theo vùng não bị xuất huuyết.
    Bệnh khởi phát đột ngột với triệu chứng nhức đầu, nôn ói và sự xuất hiện các dấu thần kinh định vị.
    Một số trường hợp xuất huyết não khởi phát với triệu chứng cơn động kinh sau đó là sự xuất hiện các triệu chứng định vị.
    Triệu chứng tăng áp lực nội sọ và rối loạn tri giác xuất hiện và tăng dần.
    Triệu chứng lâm sàng xuất huyết não
    Xuất huyết não xảy ra trên bệnh nhân có cao huyết áp
    Bệnh thường khởi phát đột ngột và không có triệu chứng báo trước
    Triệu chứng khởi phát là nhức đầu, có thể kèm theo nôn ói.
    Các dấu hiệu thần kinh định vị xuất hiện và tăng dần trong vòng 2 giờ.
    Rối loạn tri giác nặng dần, hôn mê
    Một số trường hợp có dấu hiệu màng não nếu máu thoát vào khoang dưới nhện hay não thất
    Triệu chứng lâm sàng xuất huyết não
    Dấu thần kinh định vị: tùy theo vị trí xuất huyết ở bán cầu hay thân não.
    Bán cầu ưu thế (bên trái)
    Yếu hay liệt nửa người bên phải, rối loạn ngôn ngử
    Tê hay mất cảm giác nửa người bên phải
    Bán manh đồng danh bên phải
    Bán cầu không ưu thế (bên phải)
    Yếu hay liệt nửa người bên trái
    Mất hay giảm cảm giác nửa người bên trái
    Bán manh đồng danh bên trái
    Hiện tượng thờ ơ nửa bên
    Triệu chứng lâm sàng xuất huyết não
    Xuất huyết tiểu não
    Thất điều chi, chóng mặt, ù tai
    Đánh tròng mắt
    Song thị
    Thất điều trục: bệnh nhân không ngồi hay đứng được mặc dầu không bị liệt, triệu chứng này do tổn thương thùy nhộng (vermis) của tiểu não
    Tăng áp lực nội sọ
    Xuất huyết thân não
    Song thị, liệt chức năng nhìn ngang
    Liệt hầu họng
    Các hội chứng liệt chéo: liệt thần kinh sọ một bên và liệt nửa người bên đối diện
    Triệu chứng lâm sàng xuất huyết não
    Trong ¼ các trường hợp xuất huyết não thì tình trạng thần kinh sẽ nặng dần trong vòng 24 giờ đầu
    Nguyên nhân của tình trạng xấu thêm này là sự gia tăng kích thước ổ máu tụ và hiện tượng phù não quanh tổn thương
    Sau 24 giờ kích thì thước máu tụ ít khi gia tăng thêm.
    Theo Kazui và cộng sự thì có 4 yếu tố nguy cơ gây gia tăng kích thước máu tụ
    Bệnh nhân có tiền căn nhồi máu não
    Bệnh lý gan
    Đường huyết lúc đói >141mg% và huyết áp tâm thu >200mm Hg
    HgbA1c >5.1% và huyết áp tâm thu >200mm Hg
    Nguyên nhân xuất huyết não
    Cao huyết áp (60% các trường hợp)
    Dị dạng động tỉnh mạch
    Phình động mạch não
    Amyloid angiopathy (10% các trường hợp)
    Điều trị kháng đông hay ly giải huyết khối trong nhồi máu cơ tim
    Lạm dụng thuốc kích thích giao cảm, cocaine
    Bệnh Moya moya
    Xuất huyết trong u não.
    Chẩn đoán phân biệt
    Nhồi máu não
    Triệu chứng lâm sàng rất giống xuất huyết não, tuy nhiên ít khi nhức đầu, nôn ói hay rối loạn tri giác
    Xuất huyết màng não
    Triệu chứng màng não, không có dấu thần kinh định vị
    Bệnh lý não do cao huyết áp
    Cơn cao huyết áp, rối loạn tri giác, co giật, mù mắt
    Hạ đường huyết
    Có thể có dấu thần kinh định vị: liệt nửa người
    Xét nghiệm cận lâm sàng
    Công thức máu
    Xét nghiệm đông máu toàn bộ
    Điện giải đồ
    Đường huyết
    Chức năng gan, thận
    X Quang tim-phổi
    Điện tâm đồ
    Xét nghiệm hình ảnh học
    CT scan không cản quang là phương pháp hàng đầu để chẩn đoán xuất huyết não
    CT Scan không cản quang có thể thực hiện cấp cứu.
    CT Scan có thể phân biệt nhồi máu và xuất huyết não.
    CT Scan củng giúp phân biệt các bệnh lý nội sọ khác.
    CT Scan phát hiện được tất cả các máu tụ có kích thước >1cm
    Chỉ một số rất ít các trường hợp CT Scan không phát hiện được xuất huyết não (xuất huyết đồng đậm độ trên bệnh nhân thiếu máu nặng: Hématocrite <20%)
    Xét nghiệm hình ảnh học
    Cộng hưởng từ không phải là xét nghiệm hàng đầu đối với xuất huyết não
    Cộng hưởng từ không nhạy cảm bằng CT Scan trong việc phát hiện xuất huyết não.
    Cộng hưởng từ không sẵn có và không thể thực hiện cấp cứu được.
    Một số bệnh nhân không thể chụp cộng hưởng từ được (có các ngoại vật kim loại).
    Đối với nhồi máu não thì cộng hưởng từ với các phương pháp diffusion và perfusion cho hình ảnh chính xác hơn trong nhồi máu não.
    Vị trí xuất huyết não
    Xuất huyết não điển hình Xuất huyết não điển hình là do cao huyết áp và có các vị trí:
    Bao trong-đồi thị
    Nhân đậu
    Thân não
    Bán cầu tiểu não
    Xuất huyết não không điển hình: Do dị dạng động tỉnh mạch não, chấn thương, phình động mạch, bệnh lý động mạch, thuốc kháng đông, thuốc kích thích giao cảm:
    Thùy não (trán hay thái dương)
    Xuất huyết não có tràn máu vào màng não ở vùng rảnh Sylvius hay rảnh liên bán cầu
    Các vị trí xuất huyết não thường gặp
    Hình ảnh CT Scan xuất huyết não
    Hình ảnh CT Scan xuất huyết não
    Hình ảnh CT Scan xuất huyết não
    Hình ảnh CT Scan xuất huyết não
    Hình ảnh CT Scan xuất huyết não
    Hình ảnh CT Scan xuất huyết não


    Cách đo thể tích máu tụ trên CT Scan
    Điều trị
    Do tình trạng bệnh nhân xuất huyết não có thể nặng thêm trong vòng 24 giờ đầu tiên nên cần theo dỏi thật tích cực trong đơn vị tai biến mạch máu não.
    Giử thông đường hô hấp
    Thở Oxy qua masque hay ống thông mủi 4-6 lít/phút
    Đặt nội khí quản hỗ trợ hô hấp nếu PO2 <60 mm Hg hay PCO2 >50 mm Hg
    Nằm tư thế đầu cao 30 độ
    30% bệnh nhân xuất huyết não có triệu chứng động kinh và trong các trường hợp này phải dùng thuốc chống động kinh:
    Hydantoin liều tải qua đường uống 18mg/kg
    Điều trị
    Điều trị hạ huyết áp
    Các bệnh nhân xuất huyết não thường có huyết áp cao, tuy nhiên việc hạ huyết áp quá nhanh có thể làm thiếu máu não, ngược lại nếu huyết áp quá cao có thể làm gia tăng kích thước máu tụ.
    Theo American Heart Association thì nên điều trị hạ huyết áp trên bệnh nhân có tiền căn cao huyết áp nếu huyết áp động mạch trung bình > 130mm Hg hay huyết áp động mạch > 180/105mm Hg , nếu bệnh nhân có tiền căn cao huyết áp thì điều trị khi huyết áp trung bình >130mm Hg
    Huyết áp tâm thu > 200mm Hg có liên hệ với tình trạng gia tăng kích thước máu tụ.
    Thuốc nên sử dụng là thuốc ức chế men chuyễn hay ức chế β
    Captopril 6.25-12.5 mg uống
    Labetalol 10-40mg TM
    Điều trị
    Đường huyết
    Không truyền các dung dịch có đường glucose cho bệnh nhân xuất huyết não (trừ trường hợp có hạ đường huyết)
    Điều trị với Insulin nếu đường huyết >200mg%
    Thân nhiệt
    Sốt làm gia tăng các tổn thương trong xuất huyết não
    Điều trị hạ sốt với Paracetamol nếu thân nhiệt >37.5°
    Dịch truyền
    Tránh bị thiếu nước vì nếu hematocrite tăng thì tình trạng thiếu máu não có thể nặng thêm
    Có thể truyền dung dịch NaCl 9‰ dựa vào lượng nước mất (lượng nước tiểu + perte insensible 500ml/ngày + 300ml nếu tăng thân nhiệt 1°)
    Trong trường hợp có phù não phải giảm bớt dịch truyền.
    Điều trị
    Dinh dưỡng
    Nếu bệnh nhân rối loạn tri giác thì không cho ăn qua miệng để tránh bị sặc thức ăn
    Dinh dưỡng qua ống thông dạ dày: 2000 Kcal/ngày
    Nằm đầu cao sau khi cho ăn
    Theo dỏi các biến chứng
    Viêm phổi
    Nhiểm trùng tiểu
    Loét tư thế
    Huyết khối tỉnh mạch sâu
    Điều trị
    Chống phù não
    Thường xảy ra từ ngày thứ 2-5
    Nằm đầu cao 30°
    Giử thông đường hô hấp
    Dung dịch ưu trương: Mannitol 20% 0.23-0.5g/kg/truyền trong 20 phút/mổi 6 giờ (125ml 20% mổi 6 giờ), sử dụng trong 48 giờ. Lưu ý tình trạng điện giải và chức năng cơ tim
    Tăng thông khí: chỉ sử dụng để chuẩn bị phẩu thuật, tăng thông khí với PCO2 <30mm Hg
    Corticoides không có hiệu quả trong phù não do xuất huyết não
    Điều trị
    Điều trị phẩu thuật
    Phẩu thuật dẫn lưu máu tụ với nhiều phương pháp khác nhau:
    Dẫn lưu máu tụ và mở sọ giải ép
    Dẫn lưu máu tụ qua nội soi
    Dẫn lưu máu tụ sau khi làm tan huyết khối với thuốc ly giải huyết khối bằng kỷ thuật phẩu thuật định hướng
    Phẩu thuật mở sọ giải ép
    Phẩu thuật được chỉ được chỉ định khi
    Bệnh nhân trẻ tuổi, máu tụ ở bán cầu với kích thước >50cc và tri giác bệnh nhân xấu dần (GCS<9)
    Máu tụ bán cầu tiểu não có đường kinh >3cm và de dọa thoát vị hạnh nhân tiểu não
    Không có chỉ định đối với các máu tụ sâu.
    Điều trị
    Đối với xuất huyết não do dị dạng động tỉnh mạch hay phình động mạch não phải điều trị giải quyết nguyên nhân để phòng ngừa xuất huyết tái phát.
    Chỉ định điều trị ngoại khoa sau khi có chẩn đoán xác định vị trí dị dạng hay phình động mạch bằng chụp động mạch não quy ước hay chụp động mạch não xóa nền (DSA)
    Các phương pháp điều trị là kẹp các nhánh nuôi của dị dạng hay cổ của phình động mạch.
    Có thể phối hợp với các phương pháp can thiệp nội mạch hay xạ trị (Gamma Knife).
    Thời điểm can thiệp ngoại khoa tùy thuộc vị trí của dị dạng, thể tích máu tụ và tình trạng tri giác của bệnh nhân.

    Phòng ngừa
    Có thể phòng ngừa xuất huyết não do cao huyết áp
    Điều trị hạ huyết áp là phương pháp phòng ngừa hửu hiệu nhất
    Thuốc hạ áp được khuyến cáo sử dụng là ức chế men chuyễn và thuốc lợi tiểu (Nghiên cứu Progress)
    Tránh các yếu tố thuận lợi
    Thuốc lá
    Rượu
    Các thuốc kích thích giao cảm
    Theo dỏi sát tình trạng đông máu khi sử dụng thuốc kháng đông trong các bệnh tim mạch
    Tiên lượng
    Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân xuất huyết não sau 6 tháng là 23-58%
    Các yếu tố ảnh hưởng tới tiên lượng
    Thể tích máu tụ và điểm hôn mê Glasgow (GCS) lúc nhập viện
    GCS <9 và thể tích > 60ml: tử vong 90%
    GCS >9 và thể tích < 30ml: tử vong 17%
    Thể tích máu tụ = A.B.C/2
    A: đường kính lớn nhất của máu tụ
    B: đường kính thẳng góc với A
    C: số lớp CT có máu tụ
    Hướng điều trị trong tương lai
    Nguyên nhân gây tử vong trong xuất huyết não do cao huyết áp là sự gia tăng kích thước máu tụ và hiện tượng phù não gây chèn ép nhu mô não và thoát vị não.
    Điều trị cầm máu để ngăn chận sự gia tăng kích thước máu tụ.
    Điều trị với yếu tố đông máu VII tái tổ hợp (NovoSeven®) truyền tỉnh mạch trong 3 giờ đầu sau khi xuất huyết đang được thử nghiệm với kết quả rất khả quan.
    Kết quả sơ khởi:
    Giảm 50% sự gia tăng kích thước máu tụ
    Giảm 20% tỷ lệ tử vong