trang Blog

vovantongTham gia: 14/02/2010
  • UNG THƯ THỰC QUẢN
    Công Nghệ Thông Tin
    CameraNikon D3
    ISO3200
    Aperturef/8
    Exposure1/50th
    Focal Length200mm

    UNG THƯ THỰC QUẢN

    UNG THƯ THỰC QUẢN
    1. Đại cương:

    - Ung thư thực quản là bệnh ác tính, đứng hàng thứ tư sau ung thư dạ dày, ug thư gan, ung thư ruột. Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tuỳ theo mỗi nước. Bệnh khá phổ biến ở một số nước như Chilê, Nhật, Pháp..., ở Mỹ khoảng 4% số dân chết vì bệnh ung thư thực quản và khoảng 2,5% số bệnh nhân nằm viện là do ung thư thực quản.
    - Bệnh viện Việt - Đức theo dõi 12 năm (1955 - 1966) trong 12.404 bệnh nhân ung thư nằm điều trị thì có 252 trường hợp ung thư thực quản, tỷ lệ là 1,88%.
    - Ung thư thực quản là 1 bệnh rất nặng, khoảng 10-20% số bệnh nhân được mổ sống thêm được 5 năm.
    2. Nhắc lại những nét chính về giải phẫu sinh lý:

    - Thực quản là đoạn đầu của ống tiêu hoá. Đó là một ống cơ dài 25-30cm đi từ miệng thực quản (cách cung răng khoảng 15cm) đến tâm vị (cách cung răng khoảng 40cm). Miệng thực quản còn gọi là miệng Lilian được bao bọc bởi các cơ co thắt hầu nên tạo thành một khe, hai đầu khe là những xoang lê của hầu. Phần lớn thực quản nằm trong lồng ngực, còn 2-4cm cuối nằm dưới cơ hoành. Sự đóng kín của dạ dày thực quản phụ thuộc cơ thắt thực quản dưới, van Gubarobb, góc His chống trào ngược của dịch dạ dày lên thực quản.
    - Về mô học: niêm mạc thực quản, chủ yếu thuộc loại biểu mô lát tầng không sừng hoá. Loại biểu mô này phủ niêm mạc suốt từ họng đến nơi tiếp với tâm vị của dạ dày. Ở vùng nối tiếp giáp thực quản và tâm vị của dạ dày có sự chuyển tiếp đột ngột từ biểu mô lát tầng sang biểu mô trụ đơn. Quan sát đại thể thấy ranh giới giữa niêm mạc nhẵn màu nhợt nhạt của thực quản với niêm mạc hồng của dạ dày là một đường lồi lõm như răng cưa (đường Z) (xem hình).
    Lớp cơ của thực quản thuộc loại cơ vân ở 1/3 trên và thuộc loại cơ trơn ở 2/3 dưới.
    Niêm mạc thực quản chỉ tiết ít chất nhày để bảo vệ niêm mạc, một phần làm trơn thêm thức ăn khi đi qua thực quản. Thần kinh vận động thực quản chủ yếu do dâyphó giao cảm (X) cung cấp trực tiếp đến các thớ cơ vân và qua trung gian đám rối Auebach đối với thớ cơ trơn. Hệ thống giao cảm (å ) không tham gia vào các chức năng vận động của thực quản, chỉ có tác dụng dẫn truyền cảm giác.
    Thực quản được tưới máu động mạch từ các nhánh nhỏ của động mạch chủ ngực. Máu tĩnh mạch của 1/3 thực quản trên đổ vào tĩnh mạch chủ trên, máu của 1/3 thực quản giữa đổ vào tĩnh mạch Azygos, còn máu của 1/3 thực quản dưới đổ vào tĩnh mạch cửa qua các tĩnh mạch dạ dày.
    3. Giải phẫu bệnh học:

    - Vị trí tổn thương ung thư thực quản:
    + 15-21% ở 1/3 trên thực quản
    + 36-50% ở 1/3 giữa.
    + 35-43% ở 1/3 dưới.
    - Nơi di căn của ung thư thực quản: hạch cổ, trung thất, động mạch chủ khí quản, thần kinh quặt ngược.
    - Về tổ chức học:
    + Thông thường nhất là sau ung thư Squameux (68%), ung thư tuyến (30%)
    + Thể ung thư Squameux thường ở 1/3 giữa (50%), số còn lại phân bố đều cho 1/3 trên và 1/3 dưới (25-27%).
    + Ở đoạn cuối thực quản hơn 50% là ung thư tuyến , điều này làm cho người ta nghĩ rằng khá nhiều ung thư thực quản ở vùng này có nguyên thuỷ từ dạ dày, thực tế qua phẫu thuật những trường hợp mà lúc đầu trên phim X-quang tưởng như là ung thư thực quản đơn thuần (N.X.Huyên 1989).
    - Giai đoạn phát triển: ung thư thực quản chia thành 4 giai đoạn.
    + Giai đoạn 1: ung thư còn ở niêm mạc thực quản.
    + Giai đoạn 2: ung thư ăn sâu vào lớp cơ của thành thực quản có di căn tới hạch ở gần.
    + Giai đoạn 3: ung thư lan ra ngoài thực quản, di căn tới các tổ chức xung quanh.
    + Giai đoạn 4: di căn xa tới các cơ quan lân cận.
    4. Nguyên nhân bệnh sinh:

    - Cũng như các ung thư khác, ung thư thực quản chưa làm rõ nguyên nhân bệnh sinh một cách chắc chắn.
    - Một số yếu tố thuận lợi dẫn tới ung thư thực quản:
    + Bệnh thường xảy ra ở nam giới (85% là bệnh nhân nam), ung thư thực quản tử vong ở nam giới 11% (ở nữ chỉ là 1,5%).
    + 80% ở các lứa tuổi 40-70, khi tử vong phần lớn các thống kê cho biết ít tuổi nhất là 30 tuổi, có vài trường hợp 10-20 tuổi được công bố.
    + Các hoàn cảnh thuận lợi dễ gây ung thư là:
    - Nghiện rượu, thuốc lá.
    - Các bệnh mãn tính ống tiêu hoá.
    - Ăn thức ăn quá nóng, quá lạnh trong một thời gian dài.
    - Sau bỏng hoặc chấn thương thực quản.
    - Sau bệnh túi thừa thực quản, co thắt thực quản.
    5. Triệu chứng:

    5.1. Triệu chứng lâm sàng:
    + Tại chỗ: bệnh diễn biến từ từ với các triệu chứng sau:
    - Cảm giác nặng và tức ngực.
    - Cảm giác vướng trong cổ họng.
    - Khó nuốt: lúc đầu khó nuốt nhưng không đau, về sau khó nuốt kèm theo đau, lúc đầu khó nuốt với thức ăn rắn, về sau khó nuốt với cả thức ăn lỏng.
    - Đau âm ỉ đè nén dọc theo xương ức.
    - Miệng hôi thối.
    - Giọng khàn (do u chèn ép vào thần kinh quặt ngược)
    + Toàn thân:
    - Mệt mỏi, kém ăn, khát nước, nôn máu.
    - Sút cân nhanh (khoảng 5kg/1 tháng).
    - Da xanh.
    Về sau tuỳ theo vị trí di căn của ung thư thực quản tới các cơ quan lân cận có thể có:
    - Dấu hiệu thanh- khí quản: giọng khàn, ho như ếch kêu.
    - Các dấu hiệu phổi - phế quản: sốt, ho, khạc đờm lẫn máu, mủ.
    - Các dấu hiệu màng phổi: đau ngực, sốt, ho khan.
    - Biểu hiện hẹp tâm vị: cảm giác khó thở ngột ngạt, cảm giác chèn ép sau xương ức
    - Biểu hiện dạ dày: đau thượng vị, buồn nôn, nóng rát, ợ, nôn máu.
    5.2. Triệu chứng cận lâm sàng:
    + X-quang có Baryt: cần chụp thẳng, nghiêng và chếch. Có hai loại hình ảnh:
    - Hình cân đối 2 bên: thường thể hiện của ung thâm nhiễm đã ăn vòng hết thực quản. Đoạn tổn thương thể hiện một ống cứng hẹp bờ không đều, nham nhở.
    - Hình ảnh bệnh lý chỉ ở một bên: thường thể hiện của ung thư thể u.
    Hình ảnh của nó thường là một hình khuyết, bờ nham nhở có khi thành 2, 3 múi. Không ít trường hợp lại có bờ nhẵn nhụi, hình bầu dục, rất khó phân biệt với một u lành tính hoặc một khối u ngoài thực quản đè vào. Có khi có những hình loét không sâu lắm và cứng thường nghĩ đến các ổ loét ác tính.
    + Cần lưu ý:
    - Có khoảng 6% âm tính giả (hình ảnh X-quang bình thường) trên những bệnh nhân đã được nội soi xác định ung thư thực quản.
    - Có khoảng 2% X-quang vẫn bình thường khi bệnh nhân đã sắp từ trần (N.X.Huyên).
    + Nội soi thực quản có 4 hình ảnh:
    - Dạnh polyp: ít có và thường là ung thư tuyến.
    - Thể loét: ổ loét, bờ nham nhở, cứng, đáy bẩn có thể có xuất huyết trên bờ hoặc đáy ổ loét. Thể này hiếm gặp và thường là ung thư Squamux.
    - Thể thâm nhiễm: niêm mạc hơi dày lên, nhợt nhạt và nhu động của thực quản bị hạn chế. Thể này thường có hơn và có khuynh hướng lan hết vòng thực quản gây tắc dần.
    - Thể u (thông thường nhất): u loét, sùi, rớm máu thường lan hết vòng tròn thực quản rất nhanh dễ gây tắc, rất mủn, dễ hoại tử và bội nhiễm gây dò sang cơ quan lân cận.
    Hạn chế của nội soi: có khoảng 6% không đưa được ống soi vào thực quản hoặc không đưa được đến đoạn bị ung thư.
    + Sinh thiết: để xác định chẩn đoán đồng thời để phân loại có thể bệnh học, thể ung thư tuyến và thể ung thư Squamux. Về tiên lượng thể ung thư tuyến ít xấu hơn thể Squamux. Khoảng 10% sinh thiết lần đầu không thấy được tổ chức ung thư vì:
    - Ung thư còn ở dưới niêm mạc, mẩu sinh thiết chưa đủ sâu.
    - Ống thực quản bị hẹp do đó không đưa ống soi đến sát nơi ung thư để sinh thiết được.
    - Kim sinh thiết không cắt trúng ổ ung thư mà cắt phải tổ chức lân cận.
    + Tế bào học: nếu không có điều kiện sinh thiết thực quản, lấy nước rửa thực quản sau khi ly tâm, phết lam kính soi có thể thấy 75-95% tế bào ung thư thực quản (theo một số tác giả).
    5.3. Chẩn đoán dựa vào:
    - Lâm sàng
    - X-quang
    - Nội soi sinh thiết, nội soi siêu âm.
    5.4. Biến chứng và tiên lượng:
    a. Tiên lượng:
    Tiên lượng rất xấu của ung thư thực quản khi đã chẩn đoán muộn chủ yếu do sự xâm lấn ung thư sang các cơ quan lân cận gây các biến chứng.
    b. Biến chứng của ung thư thực quản:
    - Viêm trung thất hoặc thủng thực quản vào trung thất (4%) gây tình trạng khó thở cấp kèm theo tràn khí dưới da, cổ và ngực có khi cả 2 tay.
    - Dò thực quản vào khí phế quản (18%) làm thức ăn vào hô hấp gây ho sặc sụa, có khi ngạt thở và thường là nguyên nhân của viêm phổi, apxe phổi ở bệnh nhân ung thư thực quản.
    - Di căn: chủ yếu theo đường bạch mạch và một phần nào theo máu. Thông thường nhất vào hạch địa phương (53%-75% trường hợp), vào phổi (23%-34%), vào gan (21%-33%) ngoài ra có thể di căn vào xương nhất là các đốt sống lưng, vào thượng thận và thận.
    6. Điều trị:

    6.1. Điều trị nội khoa:
    - Chống mất nước:
    - Glucoza 5%: 600ml nhỏ giọt tĩnh mạch 40 giọt/phút.
    - HTM 0,9%: 300ml nhỏ giọt tĩnh mạch 40 giọt/phút.
    - Chống co thắt thực quản:
    - Papaverin 0,10 x 1 ống tiêm bắp/24 giờ.
    - Atropin 1/2mg tiêm dưới da 1 ống/24 giờ
    - Nâng đỡ cơ thể:
    - Tiêm Vitamin B1, VitaminC (nhất là Vit.C liều cao), không dùng Vit.B12.
    - Truyền máu tươi cùng nhóm 300-600ml nhỏ gọit tĩnh mạch 40 giọt/phút, một tuần truyền 1-2 lần.
    6.2. Điều trị bảo tồn:
    - Hoá trị liệu
    - Quang tuyến trị liệu
    6.3. Ngoại khoa:
    - Phẫu thuật Thorek: cắt hết thực quản, sau tái tạo thực quản bằng một đoạn ruột đặt trước hoặc sau xương ức ở giai đoạn 2 của thủ thuật.
    - Thủ thuật cắt hết thực quản đồng thời tái tạo thực quản trong lồng ngực bằng một bộ phận giả tạo khác loại (A.A Vinsonhepxki, Moore G.A, V.P Mennicova) triển vọng nối trong lồng ngực khi ung thư thực quản ở thấp.
    7. Tóm lại:

    Ung thư thực quản đứng hàng thứ tư sau ung thư dạ dày, ung thư gan và ung thư ruột. Ngày nay nhờ có nội soi thực quản thường hoặc nội soi siêu âm giúp chẩn đoán ung thư thực quản giai đoạn sớm.
    Điều trị ngoại khoa ung thư thực quản giai đoạn sớm là cứu cánh tương đối tốt, kéo dài thêm đời sống sau 5 năm cho những bệnh nhân ung thư thực quản.
    Cần tuyên truyền những yếu tố nguy cơ để mọi người biết, tránh những yếu tố nguy cơ là cách tích cực nhất phòng chống ung thư thực quản.